Poucos temas em psiquiatria geram tanto ruído quanto o uso de estimulantes no TDAH. De um lado, a narrativa de que "drogam as crianças"; do outro, a trivialização que ignora que se trata de medicamentos de ação central com farmacologia complexa. Entre os dois extremos, há um volume substancial de dados — provenientes de ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte com décadas de seguimento e metanálises de alta qualidade — que merece ser lido com rigor.

O risco de dependência: o que os dados mostram

Essa é, provavelmente, a preocupação mais frequente de pacientes e famílias. A resposta da ciência é contraintuitiva: o tratamento com estimulantes não aumenta o risco de transtorno por uso de substâncias em adultos com TDAH — e pode reduzi-lo.

Uma metanálise publicada por Wilens et al. (2003) no Journal of Pediatric Psychology analisou 13 estudos com mais de 2.500 participantes e encontrou que adolescentes com TDAH tratado com estimulantes tinham risco significativamente menor de desenvolver abuso ou dependência de substâncias em comparação com aqueles não tratados. O resultado foi replicado em múltiplos estudos posteriores.

O mecanismo proposto é coerente com a neurobiologia do TDAH: o transtorno está associado a hipofunção do sistema dopaminérgico mesolímbico, e a desregulação desse sistema é fator de vulnerabilidade para uso de substâncias. O tratamento adequado reduz essa vulnerabilidade — e reduz também os comportamentos impulsivos que frequentemente precedem o uso problemático.

Um estudo sueco publicado no NEJM por Lichtenstein et al. (2012) seguiu mais de 25.000 pacientes com TDAH e observou que, durante os períodos em que estavam em uso de medicação, a taxa de crimes (muitos relacionados a substâncias) era significativamente menor do que nos períodos sem medicação.

Segurança cardiovascular

Estimulantes elevam modestamente a pressão arterial e a frequência cardíaca — em média, 2 a 4 mmHg e 3 a 6 bpm. Essa elevação é clínica e estatisticamente significativa em termos populacionais, e clinicamente relevante em pacientes com patologia cardiovascular preexistente.

Para pacientes sem doença cardiovascular estrutural conhecida, a evidência de segurança é tranquilizadora. Um estudo de coorte prospectivo publicado no NEJM por Cooper et al. (2011), com mais de 1,2 milhão de crianças e adultos jovens, não encontrou aumento no risco de eventos cardiovasculares sérios em usuários de estimulantes comparados a não usuários.

A prática recomendada — avaliação de pressão arterial, frequência cardíaca e história familiar de cardiopatia antes do início — é sensata e suficiente para a maioria dos pacientes adultos. ECG é justificado quando há história pessoal ou familiar de arritmia, síncope ou morte súbita.

Efeito no crescimento

Em crianças, estimulantes produzem uma redução modesta na velocidade de crescimento — cerca de 1 a 2 cm ao longo de 2 a 3 anos, sem impacto significativo na estatura adulta final. Em adultos, esse efeito não é relevante.

Psicose induzida por estimulantes

É um efeito adverso real, mas raro — estimado entre 0,1 e 0,2% dos pacientes em doses terapêuticas. Ocorre mais frequentemente em doses altas, em pacientes com vulnerabilidade prévia (história pessoal ou familiar de psicose) e com doses crescentes rápidas. É geralmente reversível com a retirada do medicamento.

A presença de sintomas psicóticos preexistentes ou de vulnerabilidade clara contraindica o uso — e requer avaliação cuidadosa da hipótese diagnóstica de TDAH versus outro quadro.

O que os estudos de longo prazo mostram

O Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA), iniciado em 1999, permanece o maior e mais longo ensaio controlado em TDAH. Seu seguimento de mais de 16 anos revelou algo importante: os benefícios da medicação na infância não persistem automaticamente na adolescência e vida adulta — não porque os medicamentos percam eficácia, mas porque o tratamento frequentemente é descontinuado.

Pacientes que mantiveram tratamento consistente apresentaram melhores desfechos funcionais — relacionados a emprego, relacionamentos e qualidade de vida — do que aqueles que descontinuaram. Não existe evidência de neurotoxicidade com o uso prolongado; ao contrário, estudos de neuroimagem sugerem normalização de padrões de ativação cortical com tratamento sustentado.

O debate sobre estimulantes frequentemente inverte a equação: o risco a ser quantificado não é apenas o do tratamento — é também o do não tratamento.

A decisão compartilhada

Nenhuma dessas informações elimina a necessidade de uma decisão individualizada, informada e compartilhada. Estimulantes não são indicados para todos os pacientes com TDAH — co-morbidades, preferências, contexto de vida e perfil de risco são variáveis que a clínica precisa integrar.

O que a evidência sustenta é que, para a maioria dos adultos com TDAH confirmado, os benefícios do tratamento farmacológico adequado superam substancialmente os riscos — e que o medo de prescrever, quando não ancorado em dados, é em si mesmo um problema clínico.