Cerca de um terço dos pacientes com transtorno depressivo maior não responde adequadamente a dois ou mais antidepressivos em doses adequadas e por tempo suficiente. É o que se chama, clinicamente, de depressão resistente ao tratamento (DRT) — e esse número, por si só, deveria mudar radicalmente a forma como pensamos a abordagem da depressão desde o início.

O problema começa na linearidade com que frequentemente encaramos o tratamento: prescrição de antidepressivo → espera de quatro a seis semanas → avaliação de resposta. Essa sequência ignora a heterogeneidade biológica, clínica e psicossocial que define cada apresentação depressiva — e naturaliza a resistência como uma eventualidade inevitável, em vez de tratá-la como um sinal que exige revisão sistemática.

O que a resistência revela

Quando um paciente não responde ao tratamento, a primeira pergunta não deveria ser "qual o próximo antidepressivo?" — mas "o diagnóstico inicial estava correto?". Depressão bipolar não reconhecida, hipotireoidismo subclínico, apneia do sono não tratada, uso de substâncias, efeitos adversos de medicamentos concomitantes — todos podem simular ou sustentar um quadro depressivo refratário.

A resistência ao tratamento raramente é apenas farmacológica. É quase sempre também diagnóstica.

Isso significa que a avaliação de um paciente com DRT exige uma revisão clínica completa — não apenas a troca de antidepressivos. Exames laboratoriais, rastreio de comorbidades psiquiátricas, revisão da hipótese diagnóstica, avaliação da adesão ao tratamento e investigação de fatores de manutenção como estressores crônicos, conflitos relacionais e padrões de pensamento disfuncionais.

Estratégias com evidência

Após confirmar o diagnóstico e excluir causas secundárias, as estratégias com melhor evidência para DRT incluem:

Potencialização com lítio

O lítio é uma das estratégias de potencialização com maior respaldo histórico em DRT. Seus mecanismos de ação incluem modulação de vias de sinalização intracelular, efeito neuroprotetor e possível ação antisuicida independente do humor. Requer monitoramento de função renal e tireoidiana, mas continua sendo uma opção subutilizada na prática clínica.

Potencialização com antipsicóticos atípicos

Quetiapina, aripiprazol e brexpiprazol têm aprovação como adjuvantes no tratamento de depressão. São opções práticas, especialmente quando há componente ansioso intenso, insônia ou quando a tolerabilidade ao lítio é uma preocupação.

Esketamina intranasal

A esketamina (Spravato) representa uma mudança de paradigma: ação em horas, não semanas, e mecanismo glutamatérgico em contraste com os antidepressivos clássicos. Indicada para DRT e depressão com risco suicida agudo, com protocolo de administração supervisionada. Ainda com acesso limitado no Brasil, mas crescentemente disponível.

Estimulação magnética transcraniana (EMT)

Técnica não invasiva com perfil de segurança favorável, indicada quando há intolerância a múltiplos medicamentos ou preferência por abordagem não farmacológica. A resposta é variável e geralmente requer múltiplas sessões.

O papel da psicoterapia

Nenhuma abordagem farmacológica substitui o trabalho terapêutico sobre os fatores de manutenção do quadro. Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia do Esquema e abordagens baseadas em mindfulness têm evidência específica em DRT — não como alternativas ao tratamento farmacológico, mas como componentes integrados de um plano mais complexo.

O que caracteriza um tratamento eficaz em DRT não é a escolha de um medicamento, mas a disposição para manter a curiosidade clínica ativa — revisitando hipóteses, ajustando intervenções, e mantendo o paciente como agente ativo do próprio cuidado.

Tratar depressão resistente é, antes de tudo, resistir à tentação de simplificar o que não é simples.